病因众多分类不一 喉返神经麻痹病因分类方法很多,按病变部位分中枢性、周围性两种,周围性占损伤的大多数,由于左侧迷走神经与喉返神经行径长,故左侧发病者约为右侧两倍。 1. 中枢性 因喉运动中枢的大脑皮层发生病变引起的喉麻痹。因每侧大脑皮层的喉运动中枢都有神经束与两侧凝核相联系,即每侧喉部运动接受两侧皮层的冲动,故中枢性喉麻痹者罕见。常见的病因有脑出血、脑血栓、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑脊髓空洞症、延髓肿瘤、脊髓结核等。 2. 周围性 因迷走神经离开脑干至分出喉返神经前的部位以及喉返神经发生病变所引起的喉麻痹,按病因性质分为:(1)外伤:颅底骨折、侧颅底手术、颈部外伤及手术、甲状腺手术、胸腔纵隔手术、颈椎前路手术等损伤迷走神经或喉返神经可致喉麻痹。(2)肿瘤等占位性病变:桥小脑角肿瘤压迫迷走神经、鼻咽癌侵犯颅底浸润或压迫颈静脉孔处的迷走神经可致喉麻痹;颈部转移性肿瘤、甲状腺肿瘤、霍奇金病、颈动脉瘤等可压迫喉返神经而发生喉麻痹;主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌、肺结核、食管癌、心包炎、食管失驰缓症等可压迫胸腔段喉返神经而发生喉麻痹。(3)炎症:流行性感冒、喉白喉等传染病,铅等化学物中毒,急性风湿病、麻疹、梅毒等可引起喉返神经周围神经炎致喉麻痹。 引起声带麻痹的原因很多,分类不一,还有不明原因的所谓“特发性”声带麻痹。尽管各家报道有差异,总体来说肿瘤压迫、侵犯占的比例相当高,对于声带麻痹患者,我们不仅应注意喉部以及周围的病变,也应注意到全身病变。 治疗方法多样 喉返神经麻痹的治疗原则:①首先尽可能寻找并治疗疾病的原因;②声带麻痹在进行机械性永久性治疗前应至少观察6个月,无望恢复声带功能时方可手术;③手术方式的选择应根据病因、类型、严重程度、患者的特殊需求、全身情况酌定;④对于外伤包括手术损伤、机械性压迫等,经检查判断无望恢复声带功能的严重喉返神经损伤患者应尽早行喉返神经探查,并进行相应的神经修复治疗;⑤应及时处理声带麻痹引起的喉梗阻、误吸、呛咳等症状。 声门机械性缩窄术解决单侧声带麻痹声音嘶哑 临床主要有三类方法。 1. 声带旁注射法 将某些物质注入患侧声带旁以缩小声门,改善发声及误吸。注射剂应便于采取和制备,并具无毒、性质稳定、人体能耐受和不易为组织所吸收等特点。以前声带注射剂主要是异体材料,如硬石蜡油、特氟隆、液体石蜡、胶原蛋白、羟基磷灰石、硅树脂人造橡胶、明胶海棉等,但存在过敏及排异反应等。自体材料主要有自体脂肪、筋膜、软骨、自体血等。自体脂肪取材容易、方法简便、并发症少,但易吸收,需反复多次注射。自体筋膜取材复杂,不易注射,但疗效持续时间长。 声带旁注射法可致声带内移、消除声门闭合时的裂隙、改善发音,但无法消除声门后联合的裂隙。故仅限用于:①声门裂隙不大者; ②作为甲状软骨成形术的一种补充; ③注射可吸收的明胶海棉作为解决声嘶的暂时办法,以便不影响日后的神经修复治疗。 2. 甲状软骨成形术 在甲状软骨板上开窗,在软骨和内侧软骨膜之间填充物质,使声带内移,填充材料也分自体及异体材料两大类。自体材料主要有软骨,以甲状软骨上缘取材方便。异体材料有硅橡胶、人工骨(羟基磷灰石)等。 3. 杓状软骨内移固定术 将杓状软骨肌突向前牵拉,使声带向中线内移,局麻术中调节声带内移至最佳位置,牵拉线固定于甲状软骨板上。此法适于声门后裂隙大或两侧杓状软骨不对称者,但声带内移程度不易掌握。 声门机械性扩大术解决双侧声带麻痹呼吸困难防误吸 有以下几种方法供选择。 1. 喉外径路杓状软骨切除声带外移术 经甲状软骨板后缘入路切除杓状软骨,同时将声带突向外牵拉,缝线固定于环甲关节处。此方法声门扩大较明显,拔管率较高。 2. 喉内径路杓状软骨切除术 经喉内径路声带垂直侧提法扩大声门,较简单,但术腔小、操作不方便,且因喉粘膜有创面,易致肉芽、瘢痕增生,声门再次狭窄。 3. 激光杓状软骨切除术 在声带前中2/3交界处做切口,向外达杓会厌皱襞,再向后达杓间区,将杓状软骨连同声带突一并切除,效果较好。 4. 声带切除术 切除声带甚至室带,初期虽可产生较大的呼吸通道,但后期瘢痕形成易致声门再次狭窄而令手术失败,且嗓音成气息声。 5. 联合进路引线法声带外展术 于颈前外侧向上、甲状软骨板外侧穿二针于声带上下入喉腔,自一针孔穿粗线,在支撑喉镜下将线从另一针孔穿出,于甲状软骨板上打结固定使外展声带。方法简便、创伤小,但远期疗效尚不肯定。 喉返神经修复手术治疗喉返神经损伤最理想的方法 因喉返神经有内收及外展两种纤维,直接缝合不能避免这两种纤维的错向生长,故先后出现了各种喉神经移植术术式。能用于喉返神经再支配实验研究的神经有喉返神经本身、膈神经、舌下神经、颈袢、迷走神经喉返束、副神经及颈交感神经干等。 恢复喉返神经外展功能 1. 膈神经或部分膈神经与喉返神经吻合并结扎切断的内收肌支或将喉返神经内收肌支断端埋植于环杓后肌 实验效果较好。1999年郑宏良首次在临床上用一侧膈神经与喉返神经吻合、切断喉返神经内收肌支并将其断端埋植于环杓后肌,取得了令人鼓舞效果。目前已治疗13例,取得良好效果。适应证为双侧声带麻痹,病程在1年以内。 2. 迷走神经喉返束与喉返神经远端吻合并切断内收肌支 由于迷走神经内的喉返束不易定位,分离神经本身易损伤神经纤维,限制了其临床应用。 3. 舌下神经降支与喉返神经吻合并切断内收肌支 动物实验成功,但无临床报告。 4. 替代神经直接埋植于环杓后肌 有将膈神经埋植于环杓后肌的动物实验取得成功,Crumley(1983)采用此法报告4例手术病例,仅1例有主观呼吸功能改善,均未见声带运动。另有采用膈神经与喉返神经外展肌支之间桥接一段游离神经的动物实验;也有用交感神经节前纤维植入狗的环杓后肌,后来电刺激引起了声带外展和强直性肌电活动;还有用颈袢胸骨甲状肌支植入环杓后肌的动物实验。上述方法至今均无成功的临床病例报告。 5. 神经肌蒂植入术 郑宏良1996年报告了颈袢神经肌蒂改良手术,将2个或3个神经肌蒂多点植入环杓后肌,但实验及临床研究显示,神经肌蒂植入术的临床效果明显差于膈神经转位术。有采用喉上神经外支的肌蒂植入环杓后肌及副神经胸锁乳突肌肌蒂植入环杓后肌的动物实验研究的报道,均无成功的病例报告。 6. 喉外肌喉内转位术 Evog切断狗喉麻痹侧的胸骨甲状肌肌腱,将其缝于环杓后肌上,证明有扩大声门的作用;用于临床,声门有扩大,但声带均无活动。Crumley(1991)将膈神经与颈袢肩胛舌骨肌支吻合,再将其支配的肩胛舌骨肌肌蒂植入环杓后肌中,实验效果较好,但也无成功的病例报告。 7. 环杓后肌起搏器 目前仍处于实验研究阶段。长期电刺激对肌肉、神经末梢的影响尚不清楚,但肌肉的电起搏符合生理情况,是值得进一步研究探索的有发展前景的新技术。 恢复喉返神经内收功能 1. 颈袢与喉返神经吻合术 郑宏良(1996)报告了颈袢主支或多股颈袢分支与喉返神经吻合治疗单侧声带麻痹,至今完成手术200余例,嗓音达正常者97%。手术适应证为单侧声带麻痹,病程在3年以内。病程3年以上者,郑宏良等(2003)采用颈袢主支喉返神经吻合联合杓状软骨内收术治疗,至今完成此类手术20例,效果也很理想。 2. 舌下神经喉返神经吻合术 临床上声音恢复满意,但以牺牲舌下神经致舌肌瘫痪为代价,似乎不太值得。 3. 迷走神经喉返束与喉返神经吻合并切断外展肌支 实验研究效果良好,但无临床病例报告。 4. 颈袢神经肌蒂环杓侧肌或甲杓肌植入术 郑宏良比较了颈袢喉返神经吻合与神经肌蒂植入的治疗效果,认为颈袢吻合效果明显好于神经肌蒂植入。 5. 替代神经环杓侧肌或甲杓肌植入术 郑宏良报道了颈袢多分支多点植入喉内肌,实验及临床结果均优于单一神经植入术。 6. 甲状舌骨肌替代环甲肌 单侧环甲肌瘫痪有声音嘶哑者,可利用甲状舌骨肌缝在已瘫疾的环甲肌上,缩短环甲距离,改善声带张力。 恢复喉返神经功能 1. 喉返神经减压术 Ogura(1962)于颈侧暴露患侧甲状软骨下角后,切除下角及部分甲状软骨板以减压喉返神经。郑宏良(2000)探查颈段喉返神经损伤并对喉返神经缝扎伤、粘连伤松解减压,治疗单侧及双侧声带麻痹41例。认为单侧声带麻痹,病程4个月内者可恢复正常嗓音;双侧声带麻痹,病程4个月内者86%可恢复不同程度的声带内收及外展功能,恢复正常的发音及呼吸功能。 2. 喉返神经断端直接吻合术 声带均内移于正中位,虽然患侧声带不活动,但避免了肌萎缩,保持了良好的肌张力。此术不适于双侧喉返神经麻痹的治疗。 3. 同时分别恢复内收及外展肌再神经支配 有实验用膈神经吻合喉返神经外展支,同时用颈袢的胸骨舌骨肌支吻合喉返神经内收支;也有实验用膈神经与喉返神经吻合,同时用颈袢的甲状舌骨肌支吻合内收支;还有实验用右侧喉返内收支近端通过桥接吻合左侧喉返内收支远端,同时用两侧颈袢各自吻合右侧的喉返内收支远端及左侧喉返外展支。以上的实验均取得良好效果。但均无成功的病例报道。
患者往往在看完病离开医院的时候,可能很多还是有些问题没有明白,或者需要和医生再询问的,因为几分钟的诊病时间有限的。所以离开时如果可能的话能问医生留个联系方式,最好是现在已经很多医生都在用的个人的医疗微信,里面也有很多你所患疾病的文章,资料以及其他患者看病的心得等,给了手机号码除非医生和你已经很熟悉了,不然你电话的时候,医生也不会详细记得你的病情情况了。当然有的医生考虑到上班已经很辛苦了,是不会再留一个联系方式的。为什么需要给看完病离开医院的患者留个微信?下面是常常遇到的几个问题:1)患者离开医院,拿药物回家,突然会觉得药物的服用方法不太清楚?尤其服药过程中出现不适、过敏反应、其他副作用怎么办?是立即停药?采取什么措施?立即去医院?2)拿回家一两周的药物,吃了几天病情好了,要不要停药?或者吃了几天,没有效果,要不要继续吃下去?3)做了手术,治疗回到家,感觉有不舒服,伤口感染?红肿?出血?是正常反应还是出现了问题?医生往往会告诉患者一两周后复诊,要不要必须等到这个时间?4)事实上每个患者的具体情况都是不一样的,需要复诊的时间也不是千篇一律的等等诸多问题。当然有的细心的医生会医嘱患者回到家的注意事项,但医生看每个患者的时间有限,尤其专家看一个病人也就几分钟时间,不可能说的很详细,还有也没有听得很明白,回到家忘记了,尤其老年人语言沟通也存在问题等,所以我有时也会给老人一个微信单子,让拿给他的儿女有事再问我。5)还有不是每次医生给开的药物都一定是吃了效果的,同样的病,同样的药,有的人用了效果明显,有的效果不明显,有的感觉没有效果,尤其那些很长时间的患者,这样的情况可以反馈给我,要不要复诊换成其他药物?再就是有的来医院因工作不方便,或者距离远,也可以和我联系,我看到以前的病历记录和用药情况,也可以给出一个建议,尤其外地外省的也可以开具一个电子处方去有关药店拿药,这样就不用跑来跑去的了。感谢好大夫网站提供的平台,希望能借助这个平台给您提供如下帮助:一.在线问诊:大家好,非常感谢您的选择与到来,本人已成功开通好大夫在线执医功能,在这里,可以在线解决您的图文咨询、开具电子处方了!尤其对于所有的复诊患者而言,在这里,可以减少您舟车劳顿再次前来线下医院复诊及开药的交通及时间成本,足不出户便可完成所有复诊环节,希望我的服务能为您带来更多便利同时,更能减轻您所有的病痛!申请我开具电子处方可以有两种方式:1、您可通过微信扫描二维码关注我的好大夫个人网站,申请线上复诊或点击立即就诊,便可选择您所需要的问诊服务,即时跟我沟通您的病情,并可在沟通过后得到我为您开具的线上处方2、下载好大夫在线app到手机端,通过搜索我的名字,找到我的个人网站页面,申请线上复诊或立即就诊,便可选择您所需要的问诊服务,即时跟我沟通您的病情,并可在沟通过后得到我为您开具的线上处方二.提供家庭医生服务:您好,我已开通好大夫在线的家庭医生功能,如您对我过去的诊治和服务还满意和信任,并且想继续选择我作为您的首选医生进行日常病情的了解或康复治疗跟进,您可在我的个人主页里选择申请家庭医生服务,您将得到我一对一的不限次数的在线咨询及电话咨询(回拨)服务,我也将给您做每月不低于2次的主动电话随访服务,如遇紧急情况,还可直接拨打我的私人电话进行及时沟通和协助!三.电话咨询服务:您好,感谢您对我的信任与选择,犹豫医生的时间有限可能在回答您问题的时间上会有所缓慢,还请您多多谅解,同时,为了减少您的等待,您也可以直接选择电话咨询服务,与我进行直接沟通,让我尽快了解您的病情,并给您开具相应的线上处方和医嘱,谢谢!四.预约挂号途径(1)微信关注本院公众号,点击预约挂号,找到相应的教授和医生预约挂号(2)正常挂号途径:去医院门诊到挂号处正常挂号(3)好大夫平台预约加号:好大夫平台可以预约加号,到时可以凭借加号短信到本人领取加号条后重新挂号。五.各位患者,由于工作比较繁忙,白天不能做到及时回复您的问题请谅解,我会每天晚上尽量抽时间回答大家当天的问题,祝福各位早日康复。本文系党华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
药物治疗的四大原则:足量、足程、有效、联合很多疾病的治疗,需要首先给予一个综合药物治疗的过程,在此基础上,如果依然不能痊愈,可能还会选择一些手术治疗。但是,如果药物治疗不规范,不仅难以获得良好疗效,而且,还会导致手术适应症的判断失误。所谓用药如用兵,兵者,有“孙子兵法”,“三十六计”等诸多用兵之道。有战略和战术之区别。同样,药物治疗也要讲求“君臣辅佐”,也要讲求排兵布阵,讲求治疗原则和治疗方案的区别,等等。其中,最最基本的就是药物治疗的四大原则:“足量、足程、有效、联合”足量:足够的药物用量。很多情况下,每天3次服药,很多人会忘记,静脉滴注抗生素,多数药物需要2-4次/日,也就是说,至少是2次/日,而几乎是所有的人,每日静脉滴注抗生素,都习惯性的1次/日。这往往就达不到治疗需要。足程:足够的治疗过程。但就急性炎症而言,从发病到痊愈,整个炎症过程,多数情况下,需要至少2周,也就是说,药物治疗常常需要2周一个疗程。如果是慢性炎症急性发作,这个治疗过程可能还要延长。而实际治疗过程中,人们常常只是服用几天药物,待症状稍有好转,便立即停药,从而使炎症的消退常常不彻底。有效:有效的药物治疗。不同的炎症类型,需要选择不同的药物治疗种类。只有选择正确药物治疗,才能获得良好效果,这才能称之为有效。而很多情况下,仅仅依据一次就诊情况,即便是医生在选择药物治疗时,也会出现问题,需要在服药后及时复诊,以便不断调整并确定正确的药物治疗种类、用量、时间,等等。而且,患者自己还会不在医生的指导下,自行选择药物治疗。因此,药物治疗的有效性,将会受到影响。联合:联合用药。炎症的发生、发展,是一个复杂的过程,不可能自始至终使用一种药物,就可以控制炎症的顺利转归,因此,在不同的炎症阶段,面对不同的炎症形式,针对消除病因,改善症状,多数情况下,需要多种药物协同作用,因此,药物的联合使用非常必要。